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...横浜気分なんぞそっちのけで、一日中缶詰でしたけどね。

昨日からリハビリ認定医の単位取得目的の研修参加のために東京へ来てましたが、講義自体は普段使える内容ではありました。問題は、それが実行可能かどうかということだけです。ウチの病院、じいしゃんばあちゃんが多いから、運動すると言ってもたいした内容のプログラムは組めないので...。

朝4時起床、車で新大阪、新幹線で新横浜、9時から講習、13時に終了して14時の新幹線で帰路。17時半に帰宅。

午前中はお仕事でしたが、昼から東京へ。

本日は、リハビリ医の研修でしたが、いやー、行って良かった感のある講義でした！

本日のまとめ。新幹線の時間もありますし、最終日はいつもションボリした内容の講義しかないのが常ですが...。

・石黒先生万歳。
・ナックルキャストマジオススメ。
・とにかく手のギプス固定時には、不要な関節を固定しない。橈骨遠位部骨折であれば、必ずMPと母指とをフリーにすること。

・術後疼痛コントロールの概念として、multimodal anesthesiaがある。
・アセトアミノフェンの連続静注投与（1000mg/dayを4～6時間毎）を疼痛コントロールのベースに置く。
・NSAIDsやopioidを観血的に投与すると、使用量、副作用を減らすことが可能。
・PCAを活用しよう（でも機械がお高いよね...）。
・骨髄の中にも痛覚の線維は入ってるから、髄内操作の時でも麻酔はしっかりと効かさないとダメ。
・FICB（腸骨筋膜下ブロック）は、大腿骨頚部骨折や転子部骨折の初療時や術直後の疼痛管理に有用。エコー下でやることを推奨しているが、研修医がエコーガイド無しでやってもバッチリなので、みんなぜひやってね！

これくらいでしょう。

取り敢えず新幹線の乗車時刻を前倒しにして、出来るだけ早い時間に帰宅できるようにした結果、何とか日付が変わる前に帰ってくることが出来ましたとさ。

明日からまた通常営業か...。

さあ、本日も朝から講義ですよ。

およそ7時半くらいだったかと。適当に撮ってますが、爽やかですねぇ。

んでもって、本日のまとめ。

・骨盤の不顕性骨折を疑うのなら、積極的にCTやMRIを使おう。前方要素はCT、後方要素はMRIが有用である。
・骨粗鬆症性骨折の連鎖：橈骨遠位部骨折から始まる一連の骨折に注意。橈骨遠位部骨折を見たら、骨粗鬆症と思え。
・椎体骨折は「いつの間にか骨折」を見たら治療を。
・ビタミンDは、干し椎茸、光り物の魚でok。魚の脂は善玉が多いので、キニスンナ。
・ビタミンDの血中濃度はしっかりと保っておく。
・運動は良いことだが、高齢者に速歩きはダメ。上肢骨折のリスクが上昇するので、ウォーキング用の杖を使って、しっかりと脚を上げ、腕を振ってゆっくりと歩くよう、指導する。
・70歳以上になると、Ca吸収能が低下するため、骨粗鬆症の治療はビタミンDをベースに据える。
・SERMは、既存骨折無し・乳癌既往無し・更年期障碍無しの状態で使う。
・デノスマブは骨折リスクの高い患者によい適応。
・転倒防止の訓練に、バランス訓練を、一週間に合計二時間以上行う。フラミンゴ運動は日整会のロコモ体操を参照しよう。片脚起立訓練しっかりと。
・サルコペニアには、栄養（VD・アミノ酸）、運動、薬物の三本柱で。ただし、薬物に関してはまだ有用かつ副作用の少ない薬はない。

・術後の創部洗浄は、4lまではデブリスが減少傾向有り。それ以上はあまり意味は無さそう。
・TKAの閉創時には、膝蓋骨と内側広筋の切離部をしっかり縫え。膝屈曲時に、一番張力がかかる所である。
・また、深層縫合時には元の切離面同士を正確に縫うよう心がけること。1cmずれたら、膝蓋骨の挙動が変わってくる。
・閉創前に0.35%ポピドンヨード液を浸して感染予防にする。セメントが固まるまでの間にすると、時短になる（大腿骨・脛骨セメントインプラント同時固定例で）。
・カクテルのメニューは、マーカインだけでも良いかもしれない。要検討。
・ドレーンの有無は、あまり成績や感染には関係しないかもね。
・閉創時のアクアセル(R)も感染予防には良いよ。でもお高いんでしょ？

この程度ですかね。結構勉強になりました。普段よく使う知識のおさらい＋α、という感じでしたね。

本日より横浜で学会です。

写真に意味はありません。

では、順番に本日の要点を。

・超音波画像診断の練習を頑張ろう。いろいろなことが出来るようになってますよ！

・大腿骨転子部骨折の整復時に、beakがあるときは必ず整復しておく。
・整復出来なければ、転位部側から靱帯をエレバトリウムで剥離すべし。
・近位部の骨片を、皮質一枚分くらい前方に戻しておくと、ラグスクリュー固定の時に過剰な短縮を防ぐことが出来る、カモ。
・転子部の壁が2cm以下しか残っていないなら、CHSでの固定は危険。破綻の可能性が大。その場合は髄内釘で固定しましょう。

・骨形成マーカーはPINP、骨吸収マーカーはTRACP-5bを使うと良い。理由は日内変動が少ないため、外来診察での指標に最適。朝来ても夜来ても、採血データの信頼性が変動しにくい。

うーん、この程度かな。

まあそんなわけで最終日なのです。会場は神戸で開始が午前8時なので、念のために余裕を持って午前6時に出発。早すぎたと後悔したのが午前7時。既に現場に着いてしまったとかワラエナイ。でもそのおかげで、会場に近い駐車場に駐められましたし、結果的には良かった...のかな。

で、学会ですが本日も骨粗鬆を中心にいくつか講義を聴いて回ってきました。

骨粗鬆症に関しては、やはり診断されてからでは遅いという考えになってきていますね。極端ではなく、出生前から気を遣うべきだと言っておられました。確かに、妊娠時に母体が喫煙してたり低栄養だったりしたら、目も当てられませんわな。あと、子供の時も走ったり跳んだり、たくさん運動することは勿論、ジャンプ動作がかなり影響するようです。その意味では、昔からやってる縄跳びとかええんかな...と思ったら、「思いっきりジャンプする」ことが必要だそうです。なるほど。

閉経後はとにかく食事と運動で骨量の維持を、高齢になって骨量の減少が明らかになってきたら、速やかに薬物治療を、ということでした。その中で、高齢者のウォーキングは強くは勧めてはいけないということがポイントでした。もともと運動器が不安定になっている高齢者にいきなりウォーキングをさせると、転倒の危険性が高くなるのでお勧めできないとのこと。そういう場合は、ビタミンD製剤内服と、片脚立位の訓練を中心に行い、問題無いようならウォーキングへ、という段階を踏んだ運動指導が望ましいとのことです。

その他、薬剤の使い分け等、いろいろ勉強できましたが、およそ日常の診療で気を付けていることと合致してましたので、ある意味一安心です。ただ、もうちょっと骨吸収マーカーと骨形成マーカーの確認頻度を上げた方が良いかもしれません。高回転高吸収型の骨粗鬆症を避けるように意識します。

明日からも頑張ろう...。

取り敢えず、専門医維持の単位は足りているので、診療に必要な情報のみに絞って学会参加です。しかし当直明けなので眠い...。だがしかし、行ってみるとそれなりにいろんなことが学べて楽しいんですよね。これが科学（医学）に魂を売った者の末路か...。

本日の覚え書き

▽骨粗鬆症
　　・最近のトレンドは予防から。
　　・破骨細胞が骨組織を酸性環境にするので、神経閾値の低下も招くことに注意。
　　・骨質にも気を付けよう。
　　・骨質はコラーゲンの正しい架橋構造に由来する。女性ホルモンとPTHが効く。
　　・糖尿病等で架橋構造がガタガタ。
　　・尿中ペントシジン、血中ホモシステインの確認を。
　　・骨質改善にSERM、VitD、VitK。若い人に有効なことが多い。
　　・骨質と骨密度両方の改善を目指すなら、テリパラチドの毎日製剤が非常に有効。新陳代謝も促進するよ。

▽TKA
　　・術後の満足度は、術後の疼痛コントロールに有り。
　　・カクテル療法が主流になりつつある。
　　・靱帯バランスは、内側では1-2mmのあそびは許容範囲内。伸展ギャップと屈曲ギャップは均等に。
　　・外側は、伸展ギャップの余裕は許容されるが、屈曲ギャップはきっちりと。
　　・CR型は、脛骨骨切りの後傾の度合いで、PCLの緊張が変わる。後傾をつけると、緊張も強くなる。
　　・後傾が不足するなら、大腿骨インプラントのサイズダウンで対応する。

こんなもんですかの～。

ではおやすみﾉｼ

本日は最終日でした。聞きたいセッションが8時からだったので、頑張って早起きして神戸へGo！

...最終日が一番勉強になった罠。

本日の収穫：
１．TKAのインプラント決定(CR or PS)には、前後の十字靱帯の状態を考慮すべき。前十字靱帯が傷んでいるのであれば、後十字靱帯が正常な状態では無いと判断してPSにしても良いかも。
２．人工関節術後の感染症対策で、MRSAにまずVCM（バンコマイシン）を使う日本とアメリカのガイドラインを信用してはいけない。欧州のガイドラインは問題無し。組織移行性を考慮した抗生剤の組み合わせを考えるべし。ST+REF、MINO+REF、TEIC+REFなどの組み合わせと、組織移行性を高めるためのCLDMの使用など、なかなかに興味深い内容でした。

特に２．は面白かったのですが、これが役に立たないように慎重に仕事をしていかねばなりますまい。

明日からはまたいつも通り。火曜日はTKAがあるし、ぼちぼちいくべ～。

いやぁ...流石に疲れてますw
本日は外来もやってたので、病棟の仕事も含めて終わったのが午後2時。講義は午後2時45分から。土曜の午後に神戸まで45分以内で行けと。

絶対無理なので、諦めました。

ま、いつもと同じ土曜の午後だった訳ですが、その代わり明日は本気で朝8時からのセミナーに出るよ！頑張るよ！

本日は朝から学会に参加しましたが、渋滞に巻き込まれた段階で萎え萎えw
仕事を休んで勉強しに行くのでそれでも頑張って行きましたが、本日は何かビミョーな空気が。講義の内容などは面白いし、充実はしてるのですが、何か違う感が漂い...あ、そうか、高度医療の分野のお話が多いからか...。

ウチは吹けば飛ぶようなちっこい病院なので（座敷童も逃げるくらいwww）、高度な器械も無いし、何か特殊な疾患に特化してもいないのです。だから、ビミョーなんやな～。

今日の収穫：
１．iPS細胞の研究はどんどん行われているが、国がお金をあまり出さないので日本がこの分野でリードしにくい状態である。もうちょっとお金出そうよ。
２．THAの臼蓋設置に関しては、お金と器械（ナビゲーション）を持っている病院の勝ち。

さて、明日は通常営業ですので、外来は多分午後1時過ぎまでかかるでしょう。そこから病棟を回ってゴチャゴチャしてたら学会場に着くのが午後4時前くらいになりそうなので、明日は学会には行かない予定にしました。教授の講義もあるんですが、間に合わないので今度の研究会で勘弁してもらいましょうかね...。

本日は午前中は通常業務、昼から学会へ行きましたが、場所が神戸なのでちょっとしんど...くないですね。空いていればクルマで一時間ですから、渋滞に当たらなければどうと言うことは無い訳です。

で、本日の収穫ですが、講義はまぁ、面白かったですが、何せ昼からの参加なので、めぼしい講義がなかったという...。という訳で、こうなりました。

本日の収穫：
１．ナマ山中伸弥先生を拝見しました。おだやかなおじさんで、研修医時代にいじめた上役の整形外科医は今すぐごめんなさいしときなさい。悪いことは言わないから＾＾；
２．懇親会のエビチリが意外と美味でありました。が、神戸牛は黒山の人だかりでgetできず。おまいらみたいな高給取りは、自宅で喰うか三宮へ食べに行け＾＾＾＾＾＾；；；；；；

さて、明日も五時起きで八時からのセミナーに参加するお...。

取り敢えず無事に帰ってきましたが、なかなか興味深い研修会でした。
夏休みが明けたら、早速上司に整形外科用の超音波診断装置を買ってもらうように上申せねば...。
実際に購入できるのは、数年以上先にはなるでしょうけど、でもこれからは手軽に非侵襲的な検査ができる病院を目指さないとダメでしょうね。てか、早速Amazonでエコーの本をポチッといきましょうかね。

あと、昨日の晩ご飯は、非常にヘビーでした。
某掲示板で教えて頂いた、OUTBACKというお店に行ってみたのですが...

デカいやないか（｀・ω・´）

これは...ボリュームがあると思ってはいましたが、まさかここまでとは。
奥の方にビールのグラスが写ってますが、およそ生中サイズと思って頂いて結構です。サイドメニューのブルーミン・オニオンを頼まなくて正解でした。デザートすら入らなかったこのサイズのハンバーガー、油断してましたわ～。

本日と明日は、研究会x2に出席するため、東京に出張です。
行きは飛行機、帰りは新幹線という行程ですが、たまには新幹線も良かろうと思って選択したのですが、はてさて。

しかし、行きの飛行機が、何気に787やったのは、ラッキーでした。最新のLED照明や濃度調整機能付きの窓など、なかなか感心する装備が見られて良かったですな。

取り敢えず、明日も早いので寝ますわﾉｼ

最終日は午前中であがることにしました。何せ、道中の混雑が十二分に予想されるので、早い目に動いておいて損はしないでしょう。

午前中の講演は、結構面白いモノが続いて満足でしたが、それを上回る満足度を得られたのが、もみじ饅頭の焼きたて試食コーナーでした。( ﾟдﾟ)ｳﾏｰ意外に言葉がありません。お土産は当然、もみじ饅頭でしたが、当然といえば当然ですね。

そして帰り道。昼ごはんを食べずに出てきたので、途中の福山SAで尾道ラーメンなるものを所望いたしました。

チャーシューメンですが、まぁこんなもんでしょ。さくっと頂き、西へ向かって移動しましたが、順調だったのは神戸まで。神戸北から宝塚まで、事故渋滞が6kmからだんだんと延びて9kmとか表示してあったので、こりゃイカンと須磨の方に抜けて、2号線→阪神高速湾岸線に。それでも混みまくってるので、結局帰ってきたのは午後7時でした。6時間かかった計算ですが、渋滞さえなければ午後5時には帰ってくることが出来てたんだけどなぁ...。やっぱ日祝日の中国道宝塚付近は、鬼門ですわ。

多分、実りのある学会だった...ハズ。明日からまた仕事なので、それに生かさないとね。

さて、実質本日で終わりみたいなもんですが、今日も一日中缶詰に出掛けました。
朝から来いお話を聞いて満足でしたが、濃いのは話の内容かそれとも演者か。流石に三日目になると演者にも疲れが出てきているようで、ちょっと笑いを誘うネタがあったりして、楽しかったです。

その他、慢性腰痛の対処方法で抗精神病薬を使うとかも、勉強せねばなりますまい。手外科は狭窄性腱鞘炎の治療方法に関して演者同士がバトルしかけて苦笑せざるをえなかったり、アトピー性皮膚炎が化膿性関節炎の原因となりうることも症例報告があり、早速ウチの息子に、かいかい部を清潔に保つよう言わねばと思ったり、色々ありました。

そして本日はお好み焼きを食べにGo！
生憎と宿の近くのお好み焼き屋さんが「本日臨時休業」だったので、ちょっと散歩がてら歩いてお店を探しに行きました。かなり多くのお店がありましたが、たまたま目にとまったのが『つくし』というお店。


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入り口はごく普通のお好み焼き屋さん。中はこぢんまりとして、良い感じでありました。おっちゃんとおばちゃんの二人で切り盛りしてる模様でしたが、席は半分くらい埋まっており、呑んでる地元の方もおられて、結構盛況でしたね。
早速注文...肉・そばにネギをのせで。すぐにおっちゃんが焼きはじめて、ものの五分くらいで来ました来ました。

ドーン（；ﾟдﾟ）

なかなか良いセミナーが多く、勉強になりました。特に、再生医療の細胞シートの話は、非常に興味深く、面白い話でした。まだまだ臓器一個を丸ごと作るという訳にはいきませんが、かなり良い線行ってる状態になってますね。また、細胞シートを作る培養ユニットも面白かったです。少し前のSFで見たような装置が、人体の再生を行うパーツを作っている...。ある意味神の領域であり、実はかなり怖いことなのかもしれません。

宿に帰る途中、原爆ドームの前を通ったので撮影。約30年前にもここに来たはずですが、記憶が殆どありません。

原爆を落として数十万の人々を一気に焼き殺すことを考えたら、医療が「神の領域」に踏み込むことが、全然怖くない件。人間が行うことは、とかく恐ろしい。

恒例の走行距離ゾロ目達成記念。


走行距離　達成年月日
177777㌔　2012.06.18
166666㌔　2011.07.05
155555㌔　2010.10.08
144444㌔　2010.02.27
133333㌔　2009.08.05
122222㌔　2009.01.11
111111㌔　2008.07.19
110000㌔　2008.06.28
100000㌔　2007.12.16
 99999㌔　2007.12.16
 88888㌔　2007.04.20
 77777㌔　2006.09.22

ほぼ一年かかってしまいましたね。
昨年は、自転車通勤を少ししてた上に、年末にあれやこれやで運転する機会がほぼ一ヶ月間無かったので、このような結果となりました。10,000㌔/年だと、来年に200,000㌔ですな。頑張って動いてくれてるので、動けなくなるまで乗ってあげたいです。大事にせねばなるまいて。